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送り先 ファクトリー  遊 お申し込み日平成   年  月   日
  高野 毅 宛

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TEL番号
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079−567−0836
079−567−0836
兵庫県三田市末1330
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  希望デザイン
商品名
ご希望の書体番号 アルファベット   ・第1希望              第2希望
漢字         ・第1希望              第2希望
パーツデザイン1 横長飾り
パーツデザイン2 ワンポイント
パーツデザイン3 コーナー飾り
パーツデザイン4 記念の年号
パーツデザイン5 住所番地表記
アレンジタイプの希望サイズ
その他、レイアウトや書体など全体のイメージなど
ご希望があればご記入ください

例:写真の誰々様のような感じで




お支払方法   銀行振込